2024年是国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的收官之年，改革成效初显。在推动支付方式改革全面覆盖的同时，国家医保局不断优化医保付费技术标准，提升改革精细化水平。日前，DRG2.0分组方案发布，对疾病分组进行科学动态调整，以实现合理的支付。
我们知道，并不是每一份病例有一个不同的权重、费率，而是每一个不同的 DRG组有不同的权重、费率，而权重、费率的多少，影响医院的应支付金额。
病例进入DRG分组器后的分组过程
从DRG分组过程可以看出，DRG入组是环环相扣的一个过程，首先以病案首页的主要诊断为依据将病例分为主要诊断大类MDC，其次再根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和/或主要手术(操作)相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG)，最后进一步结合其他诊断患者个体特征等形成DRG细分组。
因此，主要诊断、主要手术及操作、其他诊断、其他手术及操作等关键因素的填写都将直接影响DRG入组。以下为大家举例说明：
1、主要诊断
主要诊断选择错误或主要诊断未按照ICD分类规则，例如未使用合并编码、未遵守强烈优先分类规则或诊断过于笼统等，将导致病案无法准确进入DRG组。
2、其他诊断
其他诊断关系到CC和MCC，影响权重。
3、手术操作
不同的术式，其难易程度亦不同，直接影响DRG分组情况。解剖部位作为手术操作术语的核心成分，必须明确指出，否则就难以分类或会被笼统地分类。
4、医保灰码
医保灰码主要为结尾“00”的统计码，填写00码作为主要诊断或者主要手术，大概率无法入组，进而导致无法付费。
DRG入组不同或者入组错误，可能造成医保不支付或者少支付，直接影响医院合理收入等；甚者会造成医保违规等严重后果。
1、费用超支
DRG病组是否准确入组、关系到医院的医保结算总点值，多频率的无法入组或者分值偏差，将导致医保支付标准降低，医院无法获得合理的医保支付。
2、政策违规
对患者的病案数据进行不适当的编码，选择入组分值更高的疾病诊断作为主要诊断，视为低码高编行为，将可能会造成医保违规。
3、决策管理失真
基于错误的数据反馈进行院内决策，对于医院的长期发展将是“致命”的，无法判断医院的优势病种，从而无法进行院内资源正确、合理的分配与整合。
实例解析
患者女性，52岁，住院16天，医嘱离院，住院总费用153514.33元。原主要诊断脑梗死I63.900，入BM19组(脑血管介入检查术)，参考权重2.07。根据DRG分组原则并结合临床实际，对本病例诊断、手术/操作进行调整修正，修正后参考权重9.19。从例子看出，DRG入组正确与否，医院获得医保支付相差近5倍!
在此背景之下，提高编码质量、提升入组率是医疗机构强化改革的重要源头，而传统质量管理耗时费力，管理覆盖率较低，无法满足医院提升病案质量、医疗管理、医保付费改革管理需求，因此，实现信息化质控、管理对于医疗机构尤为重要。
DRG运营监管系统
从患者入院到出院结算整个过程中，全程实时监控费用和入组情况，提供预分组、入组推荐，对费用及费用结构异常(超支、高倍率、低倍率)、入组异常风险进行实时预警提示，降低费用超支风险，辅助医院进行医疗过程管控。
例1-入组综合预警
手术灰码，无法入外科操作组
考虑使用以下手术操作进行编码88.5000-心血管造影术将入组FM39-经皮心导管检查操作。
例2-入组异常预警
经检查发现:结算单中涉及的收费项目绝大多数为治疗呼吸系统疾患，涉嫌高编高套
编码建议:将次要诊断中的J98.414-肺部感染作为主诊断进行编码。
DRG运营监管系统通过事前、事中、事后三个环节，结合本地化分组器和地区付费方案，对全院-科室-人员三级进行指标及医保费用情况分析，帮助医院合理优化病种结构、制定控费策略、精准把控医疗成本。
引用：https://mp.weixin.qq.com/s/ygQuSI1psAX-VDtZ-eaBYA
我们知道，并不是每一份病例有一个不同的权重、费率，而是每一个不同的 DRG组有不同的权重、费率，而权重、费率的多少，影响医院的应支付金额。
病例进入DRG分组器后的分组过程
从DRG分组过程可以看出，DRG入组是环环相扣的一个过程，首先以病案首页的主要诊断为依据将病例分为主要诊断大类MDC，其次再根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和/或主要手术(操作)相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG)，最后进一步结合其他诊断患者个体特征等形成DRG细分组。
因此，主要诊断、主要手术及操作、其他诊断、其他手术及操作等关键因素的填写都将直接影响DRG入组。以下为大家举例说明：
1、主要诊断
主要诊断选择错误或主要诊断未按照ICD分类规则，例如未使用合并编码、未遵守强烈优先分类规则或诊断过于笼统等，将导致病案无法准确进入DRG组。
2、其他诊断
其他诊断关系到CC和MCC，影响权重。
3、手术操作
不同的术式，其难易程度亦不同，直接影响DRG分组情况。解剖部位作为手术操作术语的核心成分，必须明确指出，否则就难以分类或会被笼统地分类。
4、医保灰码
医保灰码主要为结尾“00”的统计码，填写00码作为主要诊断或者主要手术，大概率无法入组，进而导致无法付费。
DRG入组不同或者入组错误，可能造成医保不支付或者少支付，直接影响医院合理收入等；甚者会造成医保违规等严重后果。
1、费用超支
DRG病组是否准确入组、关系到医院的医保结算总点值，多频率的无法入组或者分值偏差，将导致医保支付标准降低，医院无法获得合理的医保支付。
2、政策违规
对患者的病案数据进行不适当的编码，选择入组分值更高的疾病诊断作为主要诊断，视为低码高编行为，将可能会造成医保违规。
3、决策管理失真
基于错误的数据反馈进行院内决策，对于医院的长期发展将是“致命”的，无法判断医院的优势病种，从而无法进行院内资源正确、合理的分配与整合。
实例解析
患者女性，52岁，住院16天，医嘱离院，住院总费用153514.33元。原主要诊断脑梗死I63.900，入BM19组(脑血管介入检查术)，参考权重2.07。根据DRG分组原则并结合临床实际，对本病例诊断、手术/操作进行调整修正，修正后参考权重9.19。从例子看出，DRG入组正确与否，医院获得医保支付相差近5倍!
在此背景之下，提高编码质量、提升入组率是医疗机构强化改革的重要源头，而传统质量管理耗时费力，管理覆盖率较低，无法满足医院提升病案质量、医疗管理、医保付费改革管理需求，因此，实现信息化质控、管理对于医疗机构尤为重要。
DRG运营监管系统
从患者入院到出院结算整个过程中，全程实时监控费用和入组情况，提供预分组、入组推荐，对费用及费用结构异常(超支、高倍率、低倍率)、入组异常风险进行实时预警提示，降低费用超支风险，辅助医院进行医疗过程管控。
例1-入组综合预警
手术灰码，无法入外科操作组
考虑使用以下手术操作进行编码88.5000-心血管造影术将入组FM39-经皮心导管检查操作。
例2-入组异常预警
经检查发现:结算单中涉及的收费项目绝大多数为治疗呼吸系统疾患，涉嫌高编高套
编码建议:将次要诊断中的J98.414-肺部感染作为主诊断进行编码。
DRG运营监管系统通过事前、事中、事后三个环节，结合本地化分组器和地区付费方案，对全院-科室-人员三级进行指标及医保费用情况分析，帮助医院合理优化病种结构、制定控费策略、精准把控医疗成本。
引用：https://mp.weixin.qq.com/s/ygQuSI1psAX-VDtZ-eaBYA
