出生92 年2 月10 日
性别 男 职业:健身教练
居住地河北省唐山市
体重135
身高172
近日感冒否？ 否
口干、口苦否？ 有舌苔
？
是否有呕吐或呕吐感？ 时有时无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 不畅通 有鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 头部 腰部出汗
怕冷还是怕热? 热
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 不爱喝水 冷饮
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
胸闷不闷？ 闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？
背心有冷感还是爱出汗？
胃口如何？ 不好
偏食情况。喜欢吃什么？ 不偏食
肚子痛不痛、胀不胀？
用手按肚子是舒服还是不舒服？
感觉肠胃松软还是有包块?
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 少 频繁
尿是否有痛或不舒服感？
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？
大小腿是否有水肿迹象？
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?
精神状态如何？精力如何？
血压是多少？
每分钟脉搏跳动次数？
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？
舌苔：颜色，厚薄，分布？
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（患者若能发舌头图片更利于诊断）
脉搏次数
每日体温（早晚8点） 36 36
皮肤类型（干 油 混合）：油
有无痘痘，红血丝，眼袋：有痘
是否为过敏体质：
主要的皮肤问题，用过什么护肤品，看过什么医生，吃过什么药也请讲一下。 洗面奶 没看过医生 没吃药 用着七子白面膜粉
其他补充情况：
填表者须知：
1 填此表者请单独开新帖
2 10天不回来反馈者，将视为自动放弃而删帖处理
3 谢谢各位吧友合作
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？
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鼻子畅通否？有无鼻炎？ 不畅通 有鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 头部 腰部出汗
怕冷还是怕热? 热
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 不爱喝水 冷饮
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？
胸闷不闷？ 闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？
背心有冷感还是爱出汗？
胃口如何？ 不好
偏食情况。喜欢吃什么？ 不偏食
肚子痛不痛、胀不胀？
用手按肚子是舒服还是不舒服？
感觉肠胃松软还是有包块?
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 少 频繁
尿是否有痛或不舒服感？
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？
大小腿是否有水肿迹象？
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?
精神状态如何？精力如何？
血压是多少？
每分钟脉搏跳动次数？
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？
舌苔：颜色，厚薄，分布？
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（患者若能发舌头图片更利于诊断）
脉搏次数
每日体温（早晚8点） 36 36
皮肤类型（干 油 混合）：油
有无痘痘，红血丝，眼袋：有痘
是否为过敏体质：
主要的皮肤问题，用过什么护肤品，看过什么医生，吃过什么药也请讲一下。 洗面奶 没看过医生 没吃药 用着七子白面膜粉
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